前列腺癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：前列腺癌(carcinoma of prostate)是耉年男性疾病。在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其他器官的恶性肿瘤那样均以险恶结果告终。大多数病人肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终生不被发现。在美国，前列腺癌发病率占第1位，死亡率仅次于肺癌。我国是前列腺癌低发区，人群发病率和死亡率为欧美国家的1/30ｖ1/20倍，但呈显著增长趋势。从全世界范围来看，前列腺癌亦呈增长趋势，每年发病率增长3%。由于多数病人(67%ｖ80%)初诊时已属晚期，影响了治疗效果和生存时间，因此，应重视前列腺癌的早期诊断和治疗。
出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为：">    前列腺癌(carcinoma of prostate)是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。

    前列腺癌在欧美是男性最常见的癌症之一，在我国的发病率有逐渐上升的趋势。前列腺癌的危险因素主要有三个方面：家族遗传史、饮食、激素。前列腺癌的自然病程是不可预料的，它常常在身体检查和良j生前列腺增生的检查中发现。这与前列腺癌早期无痛性生长和肿瘤缓慢生长有关。临床型前列腺癌的风险因素仅在50岁以上，或更年长的男性才开始显得有意义。总的说来，前列腺癌的发病与年龄明显相关。
    前列腺癌是男性生殖系统肿瘤中最常见的肿瘤之一。多见于老年人，极少在青壮年发病。随着老龄人群的扩大、血清PSA的测定、影像监测技术的提高，前列腺穿刺活检的临床应用，大大提高了前列腺癌的诊断率，因此近年来其发病率显著增高。我国70岁以上老年人发病率为25%。
    前列腺癌(prostatic carcinoma)是起源于前列腺上皮的恶性肿瘤，发病率有明显的地理和种族差异，加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及前苏联国家最低。
前列腺癌病理分级
    在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。
    Gleason 1：肿瘤极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。
    Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。
    Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌细胞大小不一，形态各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。
    Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。
    Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或为不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。
前列腺癌分期
    前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来明确分期。介绍2002年AJCC的TNM分期系统(表84—
    3)。

    一、T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE和MRI来确定，前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期。

    二、N分期表示淋巴绪隋况，只有通过淋巴结切除才能准确地了解淋巴结转移隋况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是最重要的，分期低于T2、PSA口20ng／ml和Gleason评分口6的患者淋巴结转移的机会小于10％。

    三、M分期主要针对骨骼转移，骨扫描，MRI、X光检查是主要的检查方法。尤其对病理分化较差(Gleason评分>
    7)或PSA>20ng／ml的患者，应常规行骨扫描检查。

病理分级
    Gx：病理分级不能评价。
    G1：分化良好(轻度异形)(Gleason2～4)。
    G2：分化中等(中度异形)(Gleason5～6)。
    G3～4：分化差或未分化(重度异形)(Gleason7～10)。

1 临床表现展开

临床表现：在前列腺癌的早期，由于腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现：
1.阻塞症状可以有排尿困难、腺癌容易发生腺癌。
前列腺癌98%为腺癌，2%左右为鳞癌。75%起源于外周带，20%起源于移行带，5%起源于中央带。前列腺癌分期如下：
T₁：T₁a临床阴性，TUR标本癌占总体积5%以下；T₁b临床阴性，TUR标本癌占总体积5%以上；T₁c临床阴性，PSA＞4μg/L，活检证实癌。
T₂：T₂a局限于2叶；T₂b局限于2叶。
T₃：T₃a穿破包腔；T₃b侵犯精囊。
T₄：侵犯周围组织。
N：N₀腺癌根据腺体分化、多形性、核异常分级，现常用Gleason分级，将癌细胞分化分为主要和次要两个级，每个级分1～5分。两个级的分数相加，总分2～4分属分化良好癌、5～7分属中等分化癌、8～10为分化不良癌。
前列腺癌大多数为腺癌可经局部、淋巴和血行扩散、血行转移以脊柱、骨盆最为多见。出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为：">
前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指检或检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在腺癌可以表现为下腺癌出现远处转移时可以引起腺癌原发症状。

    前列腺癌患者多数没有明显临床症状，往往在身体检查和直肠指诊时发现前列腺有腺癌的患者因排尿困难或有前列腺增生手术时组织学检查时偶然发现。
    前列腺癌患者的临床表现变化多端，前列腺癌早期很少引起症状，这是由于前列腺癌多源于远离尿道的外周区。其自然发展规律很难预测，症状一旦出现，多表示局部已属晚期或已有转移。
    1．尿路症状前列腺癌侵及尿道或膀胱颈可引起梗阻症状如排尿慢、尿线细、排尿困难，25%的前列腺癌伴有肿瘤侵及射精管可引起肿瘤已突破包膜侵及阴茎海绵体的盆腔神经丛的分支。尿潴留；盆腔淋巴结转移及髂静脉受压可使下肢排便困难。

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

流行病学：前列腺癌发病率和死亡率因地区、人种而异。按1989年的统计资料年发病率最高为黑人(149/10万)，其次为美国白人(107/10万)，最低为东方人(日本人为39/10万；中国人为28/10万)。尽管发病率还在增长，但这种差异依然存在。1993年据统计国内发病率在逐年增加，无论是泌尿外科或外科肿瘤的百分比明显上升。

前列腺癌在50岁以下的人中是罕见的，但随年龄的增长而增加。这种现象可能是因为人口耉化以及广泛应用经尿道前列腺切除术后检出潜伏癌的结果。此外，超声诊断和组织活检技术的改进也是一个因素，1989ｖ1991年，每10万人中前列腺癌的发病率上升23.5人。现已证实，在1990年代就广泛使用的前列腺特异性抗原(PSA)进行普查，也是促使该病发病率上升的一个原因。这些新发现的局限性癌的病例在以前是不能用常规的方法检测出来。正因为前列腺癌可被早期诊断，发病率应该开始持平或下降。事实上在1993年美国白人的年龄纠正后的前列腺癌发病率就下降了。但是同期发病率在黑人并没有下降，这最有可能是因为黑人的疾病普查率还是很低。在日本，前列腺癌死亡率1970ｖ1999年是成指数增长，但耉年人的这种死亡率增加1996ｖ1997年已稳定下来了。

前列腺癌的死亡率已在增加，但这可能与病人寿命延长而心血管疾病的死亡率下降有关。

1.前列腺癌危险因素

(1)年龄因素：前列腺癌的发病率随年龄的增长而增加，在50岁以后，发病率和死亡率二者均以近似于指数的比例增加，其增加比例高于其他主要癌肿，将来也可能是这种趋势。据估计发生前列腺癌的可能性在39岁以下的男性为1/1万，在40ｖ59岁的男性为1/103，而在60ｖ79岁的男性则为1/8。

(2)家庭因素：许多研究均证实，前列腺癌在患者男性亲属之中的发生较普通人群为高，一种早期前列腺癌已证实以正常染色体优势的形式存在于一种罕见的高危等位基因，这种遗传性前列腺癌占所有前列腺癌的9%，以及55岁以下病例的45%。现已知发生前列腺癌的危险性取决于在前列腺癌诊断时的年龄和亲属中患前列腺癌的人数，一个50岁左右的前列腺癌的患者如果再加上一个直系亲属也患有前列腺癌的话，患者的兄弟或父亲比对照组中的70岁患者没有亲属患有同样的前列腺癌的兄弟或父亲来说，患前列腺癌的相对危险性为7.0。John Hopkins大学的研究者把前列腺癌病人分为3类，即遗传性、家族性和散在性。遗传性的定义为：

①在任何核心家庭之中有3个以上患者。

②患者的父亲或母亲系的3代人中每一代均有患者

③2个系亲属都有55岁以下患者。

新近的研究第一次提出确凿的证据把主要的染色体位点定在第1号染色体即1q124-25。这是一个包括了91个北美和瑞典的家庭性研究。长臂，30%ｖ40%的遗传性病例就是因为在该区的基因突变。美国Mayo Clinic最近报道，对162个北美家族性遗传性前列腺癌家庭的研究发现第20号染色体第13区段的突变与癌的发生有关(Berry等，2000)，也有更多相关基因的报道，这是一个很复杂的遗传体系。根据在北欧的瑞典、丹麦和芬兰等国对44718对双胞胎癌症发病率的统计分析，发现统计学上有典型遗传因素的最常见癌症是前列腺癌(占42%)，高于结肠癌(35%)和乳房癌(27%)。环境因素占前列腺发病机制的58%。

(3)种族因素：现已弄清了前列腺癌发生率的种族差异，如东方人的发病率很低，而北欧斯堪的那维亚人则很高。此外，生活在美国的黑人比起类似的教育水平和社会经济地位的白人来要高很多，可高达30%左右。与白人相比，黑人患病要更晚期且存活率要低。5年存活率在美国黑人为62%，而白人则为72%。

2.可能的危险因子

    (1)脂肪：很多研究均表明饮食脂肪是重要的前列腺癌的致癌因子。有人假设是因为饮食形式能改变性激素的产生，从而影响前列腺内的致癌区危险性，这不仅仅累及饮食脂肪摄入量，还波及饮食中脂溶性维生素A、D、E及微量元素，如锌。根据32个国家的统计，前列腺癌死亡率与饮食脂肪摄入高度相关，这类似于乳腺癌。比如日本男性食物含脂量低于美国男性很多，但当日本男性食物脂肪含量增到西方水平，日本男性的前列腺癌发病率开始上升。对于那些移居到美国的日本男性，前列腺癌发病率处于在日本的低发病率和美国的高发病率之间。在过去10年中前列腺癌发病率在台湾也快速增长成为男性第6位常见癌症。这主要因为3个因素：
    ①PSA广泛应用；
    ②人口耉化；
    ③高脂食物。

(2)激素：前列腺是一个雄激素依赖性器官，睾酮对于正常前列腺上皮的生长是必要的，早期前列腺癌已证明是内分泌激素依赖性的。虽然类固醇性激素与前列腺癌发生之间的关系还不很清楚，但是低脂高纤维素饮食已证明能降低血循环中睾酮进而影响男性激素的代谢，这种改变对于前列腺癌从局部组织学期进入临床期的转变起重要的作用。但是现在还没有观察到前列腺癌病人血中高睾酮浓度。也许其他激素如催乳素和雌激素也在前列腺代谢中起着一种尚未弄清楚的作用。已有研究证明年轻的美国男性黑人血中睾酮的浓度比同年龄的白人要高，这一差异足以解释美国黑人患前列腺癌的高危险性。在另一研究中比较美国和日本男人，发现美国男人的睾酮代谢酶水平不同于日本男人。显然激素对前列腺正常生理学和癌变发生起着一种还不完全清楚的作用。

3.潜在的危险因子

(1)输精管结扎术：几个较大的回顾性和前瞻性研究显示，输精管结扎术可增大前列腺癌危险性1.2ｖ2倍，尤其在输精管结扎时为35岁以下的年轻男性。但这一发现仍然很有争议。首先，这一发现没有可用以解释的生物学基础，其次，其研究的方法也有很大缺陷。另外的研究并未发现有任何联系。因此，即使输精管结扎术与前列腺癌的发生有关，其危险性也是很低的。

(2)镉(cadmium)：镉是烟草和碱性电池中的微量元素，从事电焊与电镀工作的人员接触高浓度的镉。不少研究均表明镉与前列腺癌的发生有弱相关性。其作用机制可能通过锌，因为许多细胞内代谢通路中要利用微量元素锌。

(3)维生素A：维生素A是脂溶性必需维生素，对于上皮细胞的正常分化、生理生长、视觉功能及生殖功能是必需的。维生素A缺乏症在几个动物模型上证明与几种不同的肿瘤生长有关，而替补疗法能抑制实验性动物前列腺癌。至于增加维生素A摄入是否增加前列腺癌的危险尚有争议。

4 实验检查展开

实验室检查：主要有前列腺特异抗原(prostatic specific antigen，PSA)、游离前列腺特异抗原(floating prostatic specific antigen，FPSA)、血清酸性磷酸酶(acid phosphatase，ACP)和碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)。
1.PSA 是极重要的前列腺肿瘤标志，有较高的组织特异性，有助于前列腺癌的早期诊断、治疗选择和预后判断。PSA正常值为4.0ng/ml，如＞10ng/ml可考虑前列腺癌可能。当PSA为4ｖ10ng/ml，游离PSA(FPSA)/TPSA之比(F/T)＜15%时应当高度警惕前列腺癌的可能，而F/T＞25%时则可基本排除前列腺癌。
2.ACP 是前列腺癌早期的可靠标志，持续显著升高表明有转移肿瘤出现。
3.AKP 血清AKP升高提示前列腺癌骨转移。
临床相关检查
    1．直肠指检 DRE是首要的诊断步骤，是一种有效、便宜、直接的检查方法。检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节，肿块的大小、硬度、扩展范围、精囊情况及中央沟情况，绘图表示检查结果。前列腺增大若表面平滑、中等硬度者多为增生，前列腺表面触到硬结节者应疑为前列腺癌。
    2．血清学检查

    ①PSA：PSA正常参考值定为0～4．0ng／ml。PSA速度大于每年每毫升0．75ng的患者中47%为前列腺癌，而小于每年每毫升0．75ng的患者中11%为前列腺癌。

    ②f-PSA：当PSA为4．0～20．0ng／ml时，应用f-PSA／t-PSA值可明显增加PSA的特异性，而不影响它的敏感性。对PSA轻度增高的病人，其f-PSA／t-PSA的比值为0．18时，鉴别PCa与BPH的特异性增加到95%，敏感性为71%。
    3．经直肠超声检查(TRUS) 经直肠超声波有一定局限性，因为30%前列腺癌来自于前列腺中心区，因而在超声波很难发现在前列腺超声研究的早期阶段，采用低频探头和双稳态显像技术，前列腺癌超声显像似乎是高回声病灶。
    4．CT检查早期前列腺癌时癌组织局限于包膜内，当前列腺包膜被轻度浸润时，均未形成前列腺的形态密度变化，因此，多数前列腺癌CT显示有一定的限度。有时偶可显示前列腺内密度稍低的病灶或前列腺外形局部隆起，边缘不规则。有时增强扫描能显示前列腺内密度稍低的癌结节，被膜显示不规则。前列腺癌累及整个腺体，并突破包膜，CT显示前列腺明显增大，密度不均匀，轮廓不规整，相邻腺体周围脂肪消失。
    5．前列腺穿刺活检前列腺癌的绝对诊断依赖于组织的显微镜检查。目前有多种方法进行活检及细胞学评估，它包括经会阴及耻骨后切开活检、经尿道切除活检、各种经皮及经直肠穿刺活检或针吸细胞学检查。
    6．骨转移瘤核素显像骨转移瘤多为血行扩散，因而病灶常为多发而随机分布。转移瘤破坏骨质，除很少数发展极快者外，多伴有局部修复成骨过程，故表现为放射性浓聚。经验表明，90%左右的骨转移瘤影像为这种表现。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 前列腺增生症前列腺增生症亦可出现与前列腺癌相似的症状。但前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，有弹性、无硬结；碱性磷酸酶、酸性磷酸酶无变化，PSA、fPSA值一般在正常范围；超声断层检查前列腺体积增大，前列腺内光点均匀，前列腺包膜反射连续，与周围组织界限清楚。

2. 前列腺结石因前列腺有质地坚硬的结节与前列腺癌相似。但直肠指检时，可见前列腺质韧，扪及结石质硬有捻发感，盆腔摄片可见前列腺区结石阴影。

3.前列腺结核有前列腺硬结，似与前列腺癌相似。但病人的年龄较轻，有生殖系统其他器官如精囊、输精管、附睾的结核病变或有泌尿系统结核症状，如血尿、尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。结核性结节为局部浸润，质地较硬。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。X线平片可见前列腺钙化阴影。前列腺活组织检查可见典型的结核病变等。而癌肿结节有坚硬如石之感，且界限不清，固定。

4. 前列腺肉瘤与前列腺癌症状相似。但前列腺肉瘤发病率青年人较高，其中小儿占1/3。病情发展快，病程较短。直肠指诊检查前列腺肿大，但质地柔韧，软如囊性，多伴有肺、肝、骨骼等处转移的临床症状。

5.非特异性肉芽肿性前列腺炎直肠指诊时前列腺有结节，易与前列腺癌相混淆。但硬结的发展较快，呈山峰样突起。由上外向下内斜行，软硬不一，但有弹性。X线片和酸性磷酸酶、碱性磷酸酶正常，但嗜酸性粒细胞明显增加。抗生素及消炎药治疗1ｖ2个月，硬结变小。前列腺硬结穿刺活检，镜下有丰富的非干酪性肉芽肿，充满上皮样细胞，以泡沫细胞为主，周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞。腺管常扩张破裂，充满炎症细胞。

    1．良性前列腺增生症进行性排尿困难为主，直肠指检前列腺质地中等，有些伴有PSA轻度增高，进行前列腺活检可确诊。
    2．前列腺肉瘤临床表现以排尿困难为主，发病年龄较轻。直肠指检前列腺明显增大，质地软，血清PSA不高。前列腺穿刺活检可鉴别。
    3．前列腺炎前列腺炎穿刺应谨慎。

8 预防展开

预防：前列腺癌主要有以下预防措施：

1.普查目前普遍接受的有效方法是用直肠指检加血清PSA浓度测定。

用血清PSA水平检测40ｖ45岁以上男性公民，并每年随访测定一次。这一普查方法经济有效，如PSA超过4.0ng/ml再做直肠指检或超声波检查，如果阳性或可疑再做针刺活检。这一方法能十分有效地查出早期局限性前列腺癌。瑞典的一个人群为基点的普查发现从血清PSA浓度增加高于3ng/ml到临床诊断为前列腺癌的时间跨度为7年。因此对人群做PSA普查可以早期诊断前列腺癌并早期治疗。因为PSA血浓度随年龄的增加而增加，日本Gunma大学医学院的研究发现60ｖ64岁，65ｖ69岁，70ｖ74岁，75ｖ79岁及80岁以上男性的血PSA年龄纠正的正常值高限应分别为3.0，3.5，4.0和7.0ng/ml。这些正常值范围的敏感性、特异性及有效率分别为92.4%，91.2%和84.3%。奥地利的研究45ｖ49岁及50ｖ59岁男性血清PSA浓度正常高限分别为2.5ng/ml和3.5ng/ml。不少研究对于血清PSA 4.0ｖ10ng/ml者可以用游离PSA百分数来增加PSA测定的敏感性。一般来说游离PSA增加见于前列腺良性增生，游离PSA在前列腺癌病人中则减少。因此如果游离PSA＞25%的病人很可能(小于10%的概率)没有前列腺癌，如果＜10%，病人则很有可能(60%ｖ80%的概率)患有前列腺癌，这个时候做前列腺活检就很有意义。

2.避免危险因素这方面很难做到。因为明确的危险因素有多种，遗传、年龄等是无法避免的，但是潜在的环境危险因子如高脂饮食、镉、除草剂及其他未能确定的因子则可能避免。现已知大约60%的致前列腺癌的因素来自生存环境。来自瑞典研究表明职业因素与前列腺癌有关，有统计学上显著危险性的职业为农业、相关的工业性制皂和香水及皮革工业，所以农民、制革工人和这些行业的管理工作人员均有显著的发病率增加。此外接触化学药品、除草剂、化肥的人员均增加前列腺癌的危险。据新西兰的报道，食物中含有抗氧化物的鱼油能保护并降低前列腺癌的危险。台湾报道饮水中的镁含量能预防前列腺癌。另外坚持低脂肪饮食、多食富含植物蛋白的大豆类食物、长期饮用中国绿茶、适当提高饮食中微量元素硒和维生素E的含量等措施也可以预防前列腺癌的发生。

3.化学预防根据药物的干涉方式化学预防可分为以下几种主要类别，如肿瘤发生抑制剂、抗肿瘤生长的药物以及肿瘤进展抑制剂等。由于前列腺癌的发生、发展是一个长期的过程，因此我们可以用药对前列腺癌的发生和发展进行化学预防或药物抑制。例如非那甾胺可以抑制睾酮转变成对前列腺作用大的活性物??双氢睾酮，因此其有可能抑制睾酮对前列腺癌细胞的促生长作用，目前这一作用仍在临床研究观察中，有待证实。其他药物如视黄醛等具有促进细胞分化、抗肿瘤进展的作用，也正在临床研究中，有可能成为潜在的化学预防用药。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.治疗抉择前列腺癌的治疗方法有多种，包括手术治疗、放射治疗、内分泌治疗、化学治疗、免疫治疗、分化治疗以及基因治疗等。选择哪种治疗方法主要依据肿瘤的分期和病人的年龄及身体状况而定，当然也要考虑病人的家庭经济状况、社会关系和病人的预期寿命等。

早期局限性前列腺癌指A期和B期的前列腺癌。因前列腺癌本身发展缓慢，局限性肿瘤很少在10年内引起死亡，故对早期前列腺癌采取何种治疗一直存有争论。

前列腺癌根治术只适用于B ₂期以前的年轻、全身状况较好，预测寿命＞10年的病人。预测寿命＜10年者不宜接受此法，可接受放射治疗、内分泌治疗等。C期和D期病人不适宜作前列腺根治术，可接受放射治疗、内分泌治疗等。

2.手术治疗常用手术方式有根治性前列腺切除术、经尿道前列腺切除和睾丸切除术。

(1)根治性前列腺切除术(TLRRP)：是一种彻底性治疗方法，目的是将所有的肿瘤组织全部切除。应包括整个前列腺组织连同其包膜和前列腺段尿道、精囊及邻近的膀胱颈部分。对尚未侵及包膜的前列腺癌，在彻底切除肿瘤同时保留两侧或一侧支配阴茎海绵体勃起的神经血管束，使病人能长期无瘤生存而且保留正常的性功能，此即为保留神经的根治性前列腺切除术。若肿瘤已浸透包膜或侵犯神经血管束，则应将该神经血管束切除，不应追求保留神经而缩小切除范围。

根治性前列腺切除术途径有经会阴和经耻骨后两种，大多数泌尿外科医师采用经耻骨后途径行前列腺癌根治术。

    手术要求：
    ①进入盆腔后先行盆腔淋巴结切除送病理学检查以对病变准确分期。目前都赞同先在腹腔镜下行盆腔淋巴结活检进行术前分期的判断。
    ②在盆内筋膜与盆侧壁的反折处切开，可看到下方肛提肌及Santorimi静脉丛，仔细分离至耻骨前列腺韧带并切断韧带。
    ③在前列腺尖部前表面横断阴茎背静脉丛。
    ④分离膜部尿道时注意沿尿道两侧仔细剥离盆侧筋膜(其中包含神经血管束)，在尿道与盆侧筋膜之间分开后提起尿道，横行切断。
    ⑤ 前列腺后方与直肠前壁的间隙用手指沿前列腺后表面钝性分离，间隙扩大后，用直角钳沿两侧将盆侧筋膜从前列腺后包膜上剥离，一直向前分至包含神经血管束的筋膜完全避开后予以切开。供应前列腺的神经血管侧束是由神经血管束上发出，尽量靠近前列腺结扎切断侧索，这样就避免损伤神经血管束。由于根治性前列腺切除术后大多数病人均发生勃起功能障碍，发生率可高达90%。因此许多前列腺癌病人都不愿采用手术治疗。保留神经血管束大大减少了术后勃起功能障碍的发生率。
    ⑥在前列腺上方切开膀胱前壁。在双输尿管口远侧1.0ｖ1.5 cm处横断膀胱。用剪刀将精囊与其前方的膀胱和后方的直肠完全分离。结扎并切断双输精管，将前列腺、精囊及邻近的膀胱颈整块切除。
    ⑦关闭膀胱颈部过大缺口，于远端尿道的1、5、7、11点处各缝1针与膀胱颈部吻合。以往报道前列腺癌根治术后尿失禁发生率在50%以上，现认为只要术中注意保留前列腺尖部以远的膜部尿道，掌握膀胱颈与尿道的吻合技术，避免外括约肌受到紧张牵拉，永久性尿失禁是可以避免的。

(2) 经尿道前列腺切除术(TURP)：主要用于缓解因前列腺癌引起的膀胱颈梗阻症状。由于97%的前列腺癌位于外周带，而且早期即可发生包膜浸润，TURP只能切除部分前列腺组织或癌组织。因此，它不是彻底性手术方式。但它能够缓解病情，提高晚期前列腺癌病人的生存质量。目前认为，TURP是减轻前列腺癌引起膀胱颈梗阻的最佳手术。适用于C期以上前列腺癌，属于姑息性手术。

    手术要求：
    ①由于前列腺包膜常被浸润，电切时已无明显界限可辨认，容易造成穿孔。因此，TURP时只需切除部分前列腺组织或癌组织，建立宽敞通道以解除梗阻，使病人能通畅排尿即可，而不需要切除过多前列腺组织。
    ② 前列腺癌浸润精囊和外括约肌后，局部解剖标志模糊不清，电切时有可能将精囊及部分括约肌切除，故术后易发生尿失禁。

(3)双侧睾丸切除术：又属内分泌治疗，主要用于治疗晚期前列腺癌。其缺点是不能消除来自肾上腺的雄激素，某些病人在心理和精神上亦不能接受睾丸切除。双侧睾丸切除术只对雄激素依赖性前列腺癌有效，对雄激素非依赖性前列腺癌无效。

3. 放射治疗在临床上主要用于术后的辅助性治疗及晚期前列腺癌的姑息性治疗。为了减少并发症，一般在TURP术后4周、根治手术后6周开始放射治疗。如果病人有肠道炎症、糖尿病、血管并发症不应做放射治疗。

    4.内分泌治疗适用于雄激素依赖性前列腺癌。内分泌治疗围绕着雄激素产生的下丘脑-垂体-睾丸这个性腺轴进行。阻断这个环节的任何一步均可消除雄激素对前列腺癌的影响。内分泌治疗有睾丸切除和药物治疗两种方法。药物治疗分为：
    ①内分泌轴阻断治疗；
    ②雄激素受体拮抗药；
    ③直接抑制雄激素合成。

(1)内分泌性腺轴阻断药：

① 黄体生成素释放激素类似物(LHRH-A)：LHRH-A的蛋白质结构同LHRH相似，并同位于垂体性腺细胞质膜上的LHRH受体高度亲合，LHRH-A比人体产生的LHRH作用强100倍，强烈的刺激可使腺垂体的LHRH受体下降调节，垂体接受LHRH的刺激下降，致使垂体分泌的LH减少。睾酮的合成减少，最终可使睾酮下降至去势水平，故亦称药物去势。刚开始应用LHRH-A时，由于它能刺激腺垂体的LHRH受体，分泌LH使睾丸短暂产生更多的睾酮，故可使前列腺癌进一步加重，对已有脊柱转移、病理性骨折及有膀胱颈梗阻的病人可产生一定的危险性，故主张开始应用与抗雄激素药(如氟他胺)合用2周。

A. 亮丙瑞林( 醋酸亮丙瑞林)(leuprolide acetate)：针剂，3.75mg/支，每4周腹部皮下注射1支。

B. 醋酸性瑞林(goserelin acetate)：针剂，3.6mg/支，每4周在腹部皮下注射1支。

② 雌激素类：可对抗前列腺上皮细胞的过度生长，其作用机制一般认为雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴起负反馈作用，可抑制腺垂体释放LH和睾酮的合成，从而消除睾丸产生的雄激素对前列腺的刺激。

A. 己烯雌酚(diethylstilbestrol)：片剂，1mg/d。

B.聚磷酸雌二醇(polyestradiol phosphate)：长效针剂，肌注，160mg/次，1次/月。

C. 炔雌醇(ethinylestradiol)：片剂，效力比己烯雌酚强20倍，0.05ｖ0.5mg/次，3ｖ4次/d。

③孕激素类：有双重作用，抑制垂体释放LH，降低睾酮水平及竞争性阻断细胞内雄激素受体位点，属类固醇类阻断雄激素受体位点抗雄激素类药。

A. 醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：口服，4mg/次，2次/d。

B.环丙孕酮醋酸酯(cyproterone acetate)：口服，100mg/次，2次/d。

C.氯地孕酮(chlormadinone acetate)：口服，100mg/d，3个月后改维持量50mg/d。

(2)雄激素受体拮抗药：阻断雄激素受体。除孕激素类外，还有非类固醇类阻断雄激素受体位点抗雄激素药。

① 氟他胺(flutamide)：与前列腺细胞核特异DNA位点上的DHT和睾酮受体蛋白质竞争结合。口服250mg/次，3次/d。

② 尼鲁米特(nilutamide)：口服诱导剂量300mg/d，连服4周，然后改成维持量150mg/d。

③ 比卡鲁胺(bicalutamide)：口服50mg/次，1次/d。

    (3)直接抑制雄激素合成药：酮康唑(
出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为：">     前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌(T _1a期)，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内(T _1b、T ₂期)的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。T ₃、T ₄期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺(bicalutamide)、氟硝丁酰胺(flutamide)等间歇治疗可提高生存率。每月皮下注射一次促黄体释放激素类似物(LHRH-A)缓释剂，如：醋酸戈舍瑞林(goserelin acetate)、醋酸亮丙瑞林(1euprorelin acetate)等，可以达到手术去睾的效果。雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素(LH)释放，阻止睾酮(T)产生。亦可达到去睾水平，但容易出现心血管并发症。磷酸雌二醇氮芥(estramustin)是激素和抗癌药结合物，主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力，其作用一是通过雌激素的负反馈抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接细胞毒作用，故有助于控制晚期前列腺癌的进展。放射性核素粒子(如 ¹²⁵I)植入治疗主要适用于T ₂期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，常用化疗药物有环磷酰胺(CTX)、5- 氟尿嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)、卡铂、长春花碱、VP-16及紫杉醇(PTX)等，但总的效果并不理想。
前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术，一方面高龄病人死亡多数与癌症无关，另一方面内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5年以上的生存率。

    前列腺癌的治疗，主要有等待观察、根治性前列腺切除术、内分泌治疗、放射治疗，化疗。基因治疗，因疗效尚不肯定，故临床使用较少。
    1．等待观察T ₁a 肿瘤如分化良好，可以等待观察。T ₁a中、低分化及T ₁b可密切观察，如病情发展，可进一步治疗。
    2．根治性前列腺切除术T ₁c和T ₂ 肿瘤，患者一般情况良好，70岁以下，有望生存10年以上，可行根治性前列腺切除术。手术时可对淋巴结进清扫。但此手术后可能会发生性功能障碍。
    3．内分泌治疗主要适用于T ₃和T ₄，即局部扩散和有远处转移的患者，以及不能耐受手术的肿瘤患者。以LHRH类似物促效剂为代表的抑那通、诺雷得等以及康士德，已被证实能提高前列腺癌治愈的机会以及总的生存期。每月1次皮下注射，加上口服福至尔或康士德。
    睾丸切除是一种最古老、有效的手段。它能减缓前列腺癌的发展过程。
    4．放射疗法主要适用于T ₃和T ₄，即局部扩散和有远处转移的患者，以及不能耐受手术的患者。副作用包括阳痿、尿失禁、膀胱炎、直肠瘘等。
    5．化学治疗用于晚期患者，但患者虚弱，并发症多，难以耐受。


    (一)手术治疗
    根治性前列腺切除术(radical prostatectomy)治疗原则是切除所有的肿瘤细胞，使患者能够长期无癌生存。
    手术适应证：
    1．临床分期适用于局限前列腺癌，临床分期T1～T2c的患者。对于临床T3期(CT3)的前列腺癌尚有争议，有主张辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。
    2．预期寿命预期寿命≥10年者则可选择根治术。
    3．健康状况前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。
    4．PSA或Gleason评分高危患者的处理对于PSA＞20或Gleason评分＞8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。

    (二)内分泌治疗
    主要适用于不宜行根治性前列腺切除术的患者。
    目前内分泌治疗的方法：

    ①双侧睾丸切除术(手术去势)；

    ②药物去势，有雌激素、黄体生成激素释放激素(LHRH)释放剂；

    ③靶细胞中雄激素阻断剂，有类固醇类抗雄激素药物和单纯性抗雄激素药物；

    ④最大雄激素阻断；

    ⑤5α-还原酶抑制剂。

    (三) 前列腺癌的放射治疗
    放射治疗对于治疗局限性及转移性前列腺癌起到很重要的作用。
    适应证：
    1．T1～2期前列腺癌，并且PSA＞10ng／ml 据国内外文献报道，放射治疗与根治性前列腺切除术的生化失败率无差别。
    2．局限于前列腺的肿瘤、PSA值较高、Gleason分级较高和肿瘤较大。
    3．前列腺癌出现盆腔淋巴结转移。
    4．雄激素非依赖性前列腺癌。
    一般治疗方法均为盆腔与腹主动脉周围淋巴结区放疗45Gy然后缩野到前列腺区增加剂量22～26Gy，腹主动脉周围区可缩野加量5Gy。
    治疗步骤见图30-8。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

19 分型展开

相关关键词